Lecture .La OMS, agencia especializada de las Naciones Unidas para Salud está muriendo lentamente, ante los ojos de la comunidad internacional que se divide entre promotores, cómplices y observadores del desastre. En el manejo de la gripe aviar H5N1(2005), por lo menos dos fallos, entre muchos otros, pueden señalarse : en agosto de 2005, el jefe de gabinete de la Directora General de la OMS anuncia en un comunicado de prensa que 150 millones de personas podrían morir de esa epidemia global. Cinco años más tarde, la OMS informa de un total de muertes debidas a la gripe aviar H5N1 : 331, principalmente concentradas en Indonesia y Vietnam (1). Entre 150 millones y 331 muertes, lo mínimo que se podría señalar es la falta de rigor en los pronósticos epidemiológicos.
El segundo fallo en relación con la gripe aviar fue el enorme despilfarro en los stocks de seguridad del medicamento Oseltamivir (conocido con el nombre de marca de “tamiflu”). Nunca en la historia de la medicina se habían constituido stocks de una droga de la cual no se conocía su eficacia, para una enfermedad que todavía no había llegado y que nunca llegó. Unos años más tarde, la comunidad científica comprobó que esta droga, además de crear resistencia por su posible uso masivo, no tenía ninguna eficacia. Las cantidades almacenadas fueron enormes : para el 25% de la población en Canadá, Estados Unidos y Reino Unido ; 50% en Francia y otros países europeos ; 23% en Japón (2).
En 2009-2011, con el brote de la gripe H1N1, la OMS lanza una nueva alarma, y contrariamente al parecer de reconocidos expertos internacionales, la OMS declara la fase más alta de pandemia global. Esta enfermedad de transmisión exageradamente rápida tuvo sin embargo una mortalidad bastante baja. Cuando la gripe estacional normal mata a cerca de 500.000 personas cada año, la OMS informó sólo de 18.449 muertes debidas al H1N1 en un periodo de dos años. La fase más alta de la pandemia permitió a la gran mayoría de países industrializados, con la recomendación de la OMS, comprar varios millones de vacunas que, en el 90% de los casos, hubo que incinerar porque no fueron utilizadas. Francia, por ejemplo, con una población de 66 millones de habitantes, compró 94 millones de dosis, de las cuales sólo fueron utilizadas 6 millones... El despilfarro de Francia tuvo las mismas proporciones en Estados Unidos, Alemania, Bélgica, España, Italia, Holanda y Suiza…
Parece que se ha aprendido poco de los errores cometidos en la gestión del ébola (2014-2015). Médicos Sin Fronteras (MSF) alertó del brote en marzo del 2014 y la OMS empieza a actuar con un retraso de cuatro meses que tal vez fue una de las causas de que el brote llegara a dimensiones de amenaza mundial. El ébola es un tipo de fiebre hemorrágica que aparece por primera vez en el antiguo Zaire en 1976. En los brotes periódicos anteriores se había informado de una media de 300 muertos por año.
Sin embargo, el 25 de enero de 2015, la OMS había informado de 20.689 casos y unos 8.626 muertos, principalmente en Sierra Leona, Liberia y Guinea. ¿Por qué este importante salto en el número de casos ? El atraso para empezar a tratar este brote puede ser una de las causas, pero seguramente no es la única. En todos los documentos producidos por la OMS en los últimos ocho meses, ninguno se pregunta por las causas de la enfermedad, pero sobre todo por el drástico aumento del número de casos… Para la OMS, la prioridad es conseguir fondos y hacer los ensayos clínicos para la vacuna ya en manos del ejército estadounidense y canadiense desde hace 10 años.
Algunos estudios en curso (3) parecen sugerir que una de las causas principales podría ser la deforestación masiva, realizada para las explotaciones agrícolas y mineras, que habría modificado el equilibrio entre la selva, los animales y el hombre.
Este brote, que se encuentra ya en vías de extinción, podrá resurgir con más fuerza, si no se estudian las posibles causas y si los esfuerzos se limitan a conseguir fondos para construir infraestructuras sanitarias para almacenar vacunas. El plan de la OMS prevé también la formación de personal sanitario. Sin embargo, la fuga de cerebros –que David Sanders (director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Western Cape, en Sudáfrica) prefiere llamar el “robo de cerebros”– no se menciona, desafortunadamente, en el proyecto de resolución de la OMS que será presentado para su aprobación en la Asamblea Mundial de la Salud (órgano supremo de la OMS) que se reúne en Ginebra del 18 al 26 de este mes de mayo. Hay más médicos de Sierra Leona trabajando en los países ricos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que en su propio país (4). No es normal.
La OMS ha anunciado, en 2015, “reformas” para prepararse mejor frente a las futuras epidemias. Sin embargo, las causas y las raíces del problema no se han abordado. Causas que probablemente están asociadas a los daños ecológicos debidos a la explotación masiva de minerales por compañías extranjeras.
En el caso de Sierra Leona, la rápida expansión de la industria de extracción de mineral de hierro llevó a un crecimiento económico del 20% el año pasado, según datos del Fondo Monetario Internacional (FMI). El interés por sus recursos minerales sin explotar ha desatado una avalancha de inversiones. Su tasa de crecimiento económico se encuentra entre las más altas del mundo.
Este excepcional crecimiento económico de Sierra Leona parece no estar beneficiando a la economía nacional. La evasión de impuestos es una de las principales causas de las pérdidas de ingresos, sobre todo en el sector minero. En 2010, la industria minera contribuyó casi al 60% de las exportaciones, pero sólo al 8% de los ingresos estatales. De las cinco principales empresas de explotación de minas en Sierra Leona, sólo una está actualmente pagando impuestos (5).
Si el conjunto de la sociedad sierraleonesa se hubiera beneficiado de este “boom éconómico”, por lo menos se hubieran podido construir algunas infraestructuras sanitarias para encarar esta epidemia. No son estos los determinantes sociales y económicos de la salud de los que habla la OMS… Es una lástima que la resolución que se presentará a la Asamblea Mundial de la Salud del próximo 18 de mayo, se haya “olvidado” de mencionar este aspecto.
En el manejo del ébola, además del retraso en reaccionar, hay dimensiones escandalosas desde el punto de vista ético. Es una epidemia que se conoce desde hace cuarenta años... Y la OMS y los medios de comunicación anuncian que los ejércitos de Estados Unidos y Canadá poseen, desde hace diez años, una vacuna para protegerse en caso de ataque biológico… pero no para salvar las vidas de las poblaciones pobres de África. Esto prueba, una vez más, el fracaso del actual modelo de Investigación y Desarrollo (I+D) de productos farmacéuticos donde la innovación está en función del poder de compra y no de la frecuencia de la enfermedad.
Como en otras oportunidades, la OMS argumenta que es un problema de falta de fondos, lo que puede tener algo de verdad, pero el problema de fondo no es financiero sino estructural, lo que está en juego es la capacidad de la OMS de responder a este tipo de problemas. Las respuestas son lentas, las recomendaciones no siempre claras y los mecanismos de aplicación de las estrategias de acción casi inexistentes.
En los contextos sanitarios nacionales, deficiencias en el manejo de este tipo de problemas llevan con frecuencia a la renuncia de los ministros de Sanidad ; en el caso de la OMS, ¿será que la Directora General era la única persona “vacunada” contra el ébola ?
Paralelamente al repetido disfuncionamiento en el manejo de problemas sanitarios de envergadura mundial, y liderado por algunos países industrializados con la complicidad del Secretariado de la OMS y el silencio o impotencia de los países en desarrollo se lleva a cabo una privatización progresiva de la agencia, que en ocho años ha pasado de tener un presupuesto de 50% de fondos públicos constituidos por las contribuciones obligatorias de los países miembros, a sólo un 20%. La agencia está hoy en las manos (80% de su presupuesto) de fundaciones filantrópicas como Bill y Melinda Gates, un pequeño número de países industrializados que ofrecen algunas contribuciones voluntarias y la gran industria farmacéutica…
La improvisación, el atraso, la falta de independencia y conflicto de intereses llevan, sin sorpresa, a la OMS a una pérdida de credibilidad. Los fondos para la salud disponibles en la comunidad internacional empiezan a destinarse a otros organismos como el Fondo Global, UNITAID, UNAIDS, PNUD, Pepfar… Y actualmente, en el debate sobre el atraso de la OMS para intervenir, algunos sugieren la necesidad de crear una nueva agencia que pueda responder a las urgencias sanitarias mundiales.
De repente, nos encontramos con que la agencia se convierte en una burocracia pesada, con exceso de funcionarios en Ginebra, cerca de 3.000, cuando la OMC tiene menos de 600, con problemas financieros graves y una desarticulación total en la línea jerárquica entre la sede en Ginebra y las seis oficinas regionales totalmente autónomas… Las relaciones de poder entre el brazo operacional que son más de 150 oficinas de país, que no reportan ni a la oficina regional, ni a la sede sino, con alguna justificación, al Ministro de Sanidad de cada país, hacen de la Organización un ejército sin mando central… Incapaz de responder con eficacia a problemas como la gripe aviar, la pandemia de la H1N1 o el ébola.
Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS de 1998 a 2003, lanzó la expresión, hoy a la moda, de “diplomacia sanitaria”. Fue muy útil para buscar soluciones en materia de conflictos o litigios para llegar a acuerdos negociados. Actualmente, hay varios temas en manos de la diplomacia sanitaria, negociados por los diplomáticos de las misiones en Ginebra como son : la calidad de los medicamentos, la forma de financiar la investigación y desarrollo de productos farmacéuticos, la nutrición o cómo abordar el problema del ébola.
La forma de funcionamiento de los Órganos de Gobierno de la OMS (Consejo Ejecutivo compuesto por representantes de 34 países (ahora representantes de gobiernos y no técnicos independientes como en el pasado) y la Asamblea Mundial de la Salud –AMS– (compuesta por los Ministros de Salud y sus delegaciones, de los 193 países miembros) es totalmente obsoleta. Los delegados pasan las tres reuniones anuales (dos Consejos ejecutivos y una AMS) discutiendo pormenores y que al final son consensuadas en complicados arreglos diplomáticos… La OMS no tiene, o mejor no usa (6), los mecanismos para la aplicación de las decisiones que pudieran tomarse sobre evidencias técnicas. El artículo 19 de la constitución que confiere a la OMS la facultad de negociar tratados y medidas de carácter vinculante, ha sido utilizado solo una vez en 65 años. Los Estados Unidos y la UE rechazan la idea de cualquier tipo de decisión de carácter obligatorio. ¿Cómo evitar que el mundo se quede sin antibióticos a causa de la resistencia creciente en todas las partes del mundo ? Resistencia originada en gran parte, por el uso masivo de antibióticos, en forma profiláctica en animales que se transforman en alimentación humana aumentando cada vez la resistencia existente a los relativamente pocos antibióticos. Recomendar, o legislar este es el dilema.
Hasta 1998, la OMS fue relativamente poco afectada por la influencia del sector privado ; el presupuesto público de las contribuciones de los países miembros, representaba más del 50%. En su primer discurso en la Asamblea mundial de la salud, Gro Harlem Brundtland (1998) dijo : “Tenemos que salir a buscar al sector privado (…) que tiene un papel importante que representar tanto en el desarrollo de tecnologías como en la provisión de servicios” (7).
Durante los cinco años de la administración de Brundtland, las Participaciones Público-Privado (PPPs) y posteriormente los Programas de Desarrollo de Proveedores (PDPs), crecieron y se desarrollaron sin ningún control ni reglas claras, se trataba de una operación “win-win” (situación en donde todos ganan) y, como no se consideraba que hubiera riesgos o posibles efectos negativos, se controló poco y las reglas no siempre estuvieron claras. Hoy, la industria farmacéutica y las fundaciones filantrópicas, participan en reuniones de expertos de distintos temas y son miembros del consejo de administración de la mayoría de los PPPs y PDPs.
Tanto se promovieron los PPPs, que la propia OMS es hoy un gran PPP. Y los dueños del 80% del presupuesto reclaman más poder y participación en la toma de decisiones. Este debate que lleva tres años, fue tratado por el Consejo Ejecutivo de enero del 2015 y lo será nuevamente en la Asamblea Mundial que empieza el 18 de mayo.
El punto de partida fundamental para cualquier reforma de la OMS debería ser : ¿cómo recobrar el carácter multilateral y público de la institución ?
El dilema para los países miembros de la OMS es claro, tendrán que escoger entre : una gran PPP para administrar los proyectos financiados por el sector filantrópico y privado, o reconstruir una Agencia Internacional pública, independiente para la dirección del sector de la salud.
NOTAS :
(1) G. Velasquez, “The management of A(H1N1) pandemic : an alternative view”, Journal of Health Law, Vol. 13 nº 2, 2012, Sao Paulo, pp. 108-122.
(2) Idem, p. 125.
(3) David Sanders y Amit Sengupta, “Ebola Virus Disease : What’s the primary pathology ?”, presentación en la Prince Mahidol Award Conference, Bangkok, enero del 2015.
(5) David Sanders y Amit Sengupta, “Ebola Virus Disease : What’s the primary pathology ?”, op. cit.
(6) En 65 años, el artículo 19 de la Constitución de la OMS que le confiere el poder a la OMS de negociar tratados o convenios de carácter vinculante ha sido utilizado sólo una vez, la convención contra el tabaco… con la eficacia que ya conocemos.
(7) Gro Harlem Brundtland speech to the Fifty-first World Health Assembly, doc. A51/DIV/6, 13 de mayo de 1998, pp. 4-5.
